Панкреатическая эластаза в диагностике функциональных и структурных изменений поджелудочной железы у детей

Контактная информация: 

Рылова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии, тел. (843)237-30-37,  e-mail: rilovanv@mail.ru 

Статья поступила: 25.02.2018, принята к печати: 25.03.2018 

Цель работы — оценка состояния поджелудочной железы у детей с учетом показателей панкреатической эластазы сыворотки крови и кала. Проведено исследование панкреатической эластазы у 115 детей в возрасте 7-15 лет  с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией. Изучаемая методика имеет 100% чувствительность  и 98% специфичность при дифференциальной диагностике функциональных и структурных изменений ПЖ. Копрологический тест позволяет провести количественное определение уровня эластазы-1, отражающее степени  недостаточности поджелудочной железы. Использование данного теста для количественного определения в сыворотке крови дает возможность оценить уровень ферментемии при реактивном панкреатите. В соответствии  с современными представлениями панкреатическая эластаза может рассматриваться в качестве золотого стан дарта диагностики хронического панкреатита, маркера экзокринной функции панкреатической железы (копрологический тест) и как показателя реактивного панкреатита (определение сывороточной эластазы-1). 

Ключевые слова: панкреатическая эластаза, поджелудочная железа, панкреатит, дети. (Для цитирования: Рылова Н.В. Панкреатическая эластаза в диагностике функциональных и структурных изменений поджелудочной железы у детей. Практическая медицина. 2018, №2 (113) С. 66-69)

Зондовые методы диагностики экзокринной  функции поджелудочной железы (ПЖ) трудоемки, инвазивны и в последнее время используются  больше в научных целях. Методики ультразвукового исследования (УЗИ) неинвазивны, но не позволяют четко трактовать полученные отклонения  от нормы. Предполагается их использование в качестве скрининг-метода с последующей верификацией патологии [1-3]. Иммуноферментный метод  определения эластазы 1 в кале ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) считается «золотым  стандартом» в диагностике панкреатической не достаточности. В отличие от других энзимов, экскретируемых ПЖ, эластаза 1 в процессе пассажа  по кишечному тракту не подвергается даже минимальной деградации, и выделяется в фекальные  массы в неизменном, интактном состоянии. Лёгкой  и среднетяжёлой панкреатической недостаточности  соответствует содержание эластазы 1 в кале 100 —  200 мкг/г, а выраженной — менее 100 мкг/г кала.  Тест специфичен для человеческой панкреатической эластазы 1, поэтому поступление экзогенной  эластазы (животного происхождения) не влияет на  результаты исследования и нет необходимости прерывать лечение перед проведением исследования.  Диагностическая чувствительность и специфичность теста, а также его удобство для пациента  делают этот метод почти идеальным тестом диагностики нарушений экзокринной функции поджелудочной железы [4–6]. 

Эластаза 1 появляется в панкреатическом соке  в виде предшественника — проэластазы, которая  активируется трипсином. В сыворотку крови фермент попадает только из поджелудочной железы,  поэтому определение панкреатической эластазы  в сыворотке является важным для диагностики заболеваний поджелудочной железы. В сыворотке  крови человека содержатся высокоактивные ингибиторы эластазы: альфа-1-антитрипсин и альфа-2- макроглобулин. Ингибиторы регулируют уровень  активности эластазы в соответствии с физиологическими потребностями. В крови здоровых людей активность панкреатической эластазы 1 почти не определяется или очень низкая. Эластаза 1  играет важную роль в патогенезе острого панкреатита или обострения хронического панкреатита [7- 9]. Определение панкреатической эластазы в сыворотке проводят у пациентов с абдоминальными  болями с целью диагностики острого панкреатита.

Ее активность повышается в первые 48 ч после  наступления приступа острого панкреатита почти  у 100% больных, а затем постепенно снижается и выявляется у 93% больных через 48-96 ч, у 87%  — 96-114 ч, у 75% — 144‑240 ч. 

Важно отметить, что активность эластазы 1 повышается в крови при остром и обострении хронического панкреатита раньше, чем уровень других  ферментов — на субклинической стадии. Уровень  повышения активности фермента не зависит от  формы панкреатита и не соответствует степени деструкции ткани железы. Так как период полужизни  панкреатической эластазы 1 дольше, чем амилазы и липазы, то и период выявления ее повышен ной активности в крови длиннее. 

Методика определения содержания панкреатической эластазы в сыворотке крови и кале (метод  SheboTech). Данный высокочувствительный метод  основан на конъюгации специфических моноклональных антител с двумя различными эпитопами  в молекуле панкреатической эластазы (ПЭ). Анти тела, узнающие один из эпитопов ПЭ, иммобилизируют на полистероловой поверхности планшет,  куда затем вносят исследуемый материал. Биотипированное второе моноклональное антитело образует «сендвич», связываясь с другим эпитопом ПЭ1.  Стрептавидин, меченый пероксидазой, конъюгирует с биотиповым участком. Пероксидаза окисляет  субстрат — диамоневую соль ABTS — в продукт зеленого цвета, интенсивность которого фотометрически регистрируется при 405 нм. 

Копрологический тест. Уровень нормальных значений — более 200 мкг/г каловых масс. Для слабовыраженной и среднего уровня тяжести экзокринной панкреатической недостаточности (ЭПН) — 100‑200 мкг/г каловых масс. Для тяжелых форм  ЭПН — меньше 100 мкг/г каловых масс. Сывороточная эластаза 1. В сыворотке здоровых  людей концентрация ПЭ 1 колеблется в пределах  до 50 мкмоль/ч/л. 

Проведено исследование панкреатической эла стазы у 115 детей в возрасте 7-15 лет с сочетан ной гастродуоденальной и билиарной патологией  (ГДБП). Из них мальчиков — 44, девочек — 71, достоверной разницы по изучаемым показателям в  половом аспекте не было выявлено (р>0,05).  

Полученные результаты по содержанию фекальной эластазы 1 у детей с ГДБП представлены  на рис. 1. У 10 пациентов выявлено снижение уровня  изучаемого показателя (в пределах 200-100мкг/г)  и у 1 школьницы — ниже 100 мкг/г. Данная группа  детей характеризовалась рецидивирующей хронической патологией ГДБП и длительностью заболевания более 3 лет. В анамнезе школьников также  отмечался рецидивирующий характер панкреатических болей, сопровождающихся рвотой и расстройствами стула. При этом в дуоденальном содержимом этой группы пациентов наблюдалось  преимущественно снижение активности ферментов (не менее двух) в стимулированную фазу либо  обтурационный тип панкреатической секреции.  При ультразвуковом исследовании у детей выявлялись увеличенные размеры ПЖ (либо увеличение  одного из размеров), мелкоточечные гиперэхоген ные включения по всему срезу органа, уплотнения  по ходу Вирсунгова протока и/или его расширение  более 2 мм. У большинства пациентов обнаружена  стеаторея I типа. Дефицит массы тела и гипосомия  среди детей данной группы были зарегистрированы  в 32% случаев. 

Установлено увеличение содержания сывороточной эластазы 1 у 36,6% у детей (рис. 2). У большинства пациентов с повышением уровня данного показателя болевой абдоминальный  синдром носил преимущественно тупой приступообразный или колющий характер, с наиболее частой  иррадиацией в правое плечо, поясницу и перикардиальную область. Как правило, боли усиливались  на фоне приема пищи и возникали через 15-30 ми нут после еды, так как в данное время начинается  эвакуация пищи из желудка в двенадцатиперстную  кишку, ПЖ при этом испытывает секреторное на пряжение. По результатам зондирования отмечено  преобладание следующих типов панкреатической  секреции: гиперсекреторного и обтурационного  типа. В крови определялось умеренное повышение  уровня α-амилазы и липазы сыворотки крови. Име ли место ультразвуковые признаки структурных из менений ПЖ в виде мелкоточечных гиперэхогенных  включений в паренхиме и/или уплотнений по ходу  Вирсунгова протока. По данным исследования фекальной эластазы 1 у школьников этой группы снижение ее уровня ниже 200 мкг/г выявлено не было. Таким образом, копрологический тест позволяет  провести количественное определение уровня ПЭ1,  отражающее степени недостаточности поджелудочной железы. Использование данного теста для количественного определения ПЭ1 в сыворотке крови  дает возможность оценить уровень ферментемии  при реактивном панкреатите. В соответствии с со временными представлениями панкреатическая эластаза может рассматриваться в качестве «золотого стандарта» диагностики хронического панкреатита, маркера экзокринной функции панкреатической железы (определение ФЭ) и как показателя  реактивного панкреатита (определение сывороточ ной ПЭ). 

Проведен корреляционный анализ. Взаимосвязь  показателей эластазы 1 сыворотки крови и кала  имеет высокие коэффициенты (р< 0,05), но отрицательный характер. Обнаружены корреляции (р<  0,05) средних показателей эластазы 1 (р< 0,05)  с возрастом пациентов; наличием боли в проекции ПЖ; размерами, эхогенностью ПЖ, постпрандиальной реакцией; показателями амилазы сыворотки крови и трансаминаз. 

Дисперсионный анализ подтвердил влияние  показателей панкреатической эластазы на следующие значения: 

– влияние показателей эластазы 1 сыворотки  крови (F=97,12; p=0,05) и фекальной эластазы  (F=402,13; p=0,03) на выраженность болевого синдрома. 

– влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови (F=27,63; p=0,05) на болезненность  в зоне Шоффара. 

– влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови (F=58,22; p=0,05) на необходимость ку пирования болевого синдрома лекарственными  препаратами. 

– влияние показателей эластазы 1 сыворотки  крови (F=3,95; p=0,05) на значения фекальной  эластазы 

– влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови (F=10,6; p=0,01) и фекальной эластазы  (F=1,33; p=0,04) на УЗИ размеры ПЖ. 

– влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови (F=1,8; p=0,05) и фекальной эластазы (F=4,9;  p=0,03) на постпрандиальную реакцию ПЖ. 

– влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови (F=1,1; p=0,05) и фекальной эластазы  (F=1,43; p=0,05) на тип секреции ПЖ. 

Дисперсионный анализ доказывает влияние показателей панкреатической эластазы на выраженность клинической симптоматики у детей, УЗИ показатели ПЖ, постпрандиальную реакцию ПЖ и тип  секреции ПЖ. 

При комплексной оценке структурно-функционального состояния поджелудочной железы установлено, что pancreas в 26,5 % случаев имела  функциональные и в 45,2 % — структурные изме нения. Всего же выделены 4 нозологические группы пациентов (рис. 3): 

хронический панкреатит (ХП) — 9,6 % пациентов, у которых в дуоденальном содержимом установили преимущественное снижение активности ферментов (не менее двух) в стимулированную фазу,  ультразвуковые признаки структурных изменений  железы и снижение эластазы 1 в кале. 

рецидивирующий панкреатит (РцП) — 9,9 % пациентов, которые имели ультразвуковые признаки  структурных изменений поджелудочной железы,  но содержание фекальной эластазы 1 было в пре делах нормы. В анамнезе у пациентов данной группы выявлены рецидивы панкреатической симптоматики. 

реактивный панкреатит — 25,7 % детей. При ультразвуковом исследовании установили увеличение  одного из размеров ПЖ. Результаты дуоденального  зондирования свидетельствовали в пользу гиперсекреторных или обтурационных типов нарушения  панкреатической секреции. Выявлено повышение  эластазы 1 сыворотки. 

дисфункциональные расстройства (диспанкреатизм) — 26,5 % пациентов, в дуоденальном содержимом которых выявлена диссоциация активности ферментов, при нормальном уровне ферментов  в крови. Показатели фекальной и эластазы 1 сыворотки были в пределах нормы. 

Однако следует отметить, что в МКБ-10 нет диагнозов «диспанкреатизм» или «реактивный панкреатит». Но существуют так называемые дисфункциональные расстройства билиарного тракта (К82.8),  которые подразделяются на 2 подтипа: дисфункции  желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди.  Последние, в свою очередь, делятся на 4 варианта,  три из которых соответствуют билиарной, а четвертый — панкреатической дисфункциям. Для панкреатического варианта дисфункции сфинктера Одди  характерны «панкреатические» абдоминальные  боли, иногда возможно незначительное повышение  уровня α-амилазы в крови, при этом не характерны структурные изменения паренхимы железы и сни жение её функции. Таким образом, при отсутствии  признаков панкреатита и наличии характерных жалоб у детей с функциональными изменениями ПЖ,  как наиболее приемлемый может быть использован  диагноз «дисфункция сфинктера Одди, панкреатический вариант». В данном контексте реактивный  панкреатит является вариантом стойкого спаз ма сфинктера Одди, что проявляется отёком ПЖ  (преимущественно головки), повышением уровня  ферментов в крови и, как следствие вышеперечисленного, более выраженной клинической симптоматикой. На основании полученных результатов были раз работаны дифференциально-диагностические критерии оценки состояния ПЖ, предусматривающие  в качестве скрининг-метода использование УЗИ ПЖ  с оценкой постпрандиальной реакции. При изменении постпрандиальной реакции и наличии панкреатической симптоматики необходимо определение эластазы 1 сыворотки крови. Данная методика  имеет 100 чувствительность и 98% специфичность  при дифференциальной диагностике функциональ ных и структурных изменений ПЖ. 

Заключение 

Таким образом, копрологический тест позволяет  провести количественное определение уровня эластазы-1, отражающее степени недостаточности под желудочной железы. Использование данного теста  для количественного определения в сыворотке  крови дает возможность оценить уровень ферментемии при реактивном панкреатите. В соответствии  с современными представлениями панкреатическая  эластаза может рассматриваться в качестве золото го стандарта диагностики хронического панкреатита, маркера экзокринной функции панкреатической  железы (копрологический тест) и как показателя  реактивного панкреатита (определение сывороточной эластазы-1). 

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ 

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых  необходимо сообщить.

ЛИТЕРАТУРА 

1. Тимошенко Ю.В. Современные представления  о патологии поджелудочной железы у детей с муковисцидозом //  Практическая медицина. — 2012. М № 7 (62). — С. 41–44.  
2. Тимошенко Ю.В. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы у детей с муковисцидозом в Республике Татарстан //  Казанский медицинский журнал. — 2013. — Т. 94. — № 1. —  С. 6–9.  
3. Рылова Н.В. Структурное и функциональное состояние под желудочной железы, по данным ультразвукового исследования,  у детей с муковисцидозом // Практическая медицина. — 2012. —  № 3 (58). — С. 94–96. 
4. Христич Т. Н. Хронический панкреатит: нерешенные проблемы — Черновцы, 2006. — 280 с. 
5. Бельмер С.В. Аберрантная поджелудочная железа у детей // Вопросы детской диетологии. — 2013. — Т. 11. — № 3. — С. 49–54. 
6. 6. Рылова Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы у детей // Практическая медицина. — 2010. — № 3 (42). — С.  120–124. 
7. Spanier B. W., Dijkgraaf M.G., Bruno M.J. Epidemiology,  aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis:  An update // Best Pract Res ClinGastroenterol. ‒ 2008. ‒ vol. 22, 1.  ‒ P. 45–63. 
8. Tandon R.K., Sato N., Garg P. K. et al. Chronic pancreatitis: Asia Pacific consensus report // J Gastroenterol Hepatol. ‒ 2002. ‒ vol. 17,  # 4. ‒ P. 508-18. 
9. Pancreas Study Group p. S. o. G. Guidelines for the diagnosis  and treatment of chronic pancreatitis (Nanjing, 2005) // Chin J Dig  Dis. ‒ 2005. ‒ Vol. 6, # 4. ‒ P. 198–201.

https://cyberleninka.ru/article/n/pankreaticheskaya-elastaza-v-diagnostike-funktsionalnyh-i-strukturnyh-izmeneniy-podzheludochnoy-zhelezy-u-detey/viewer