На главную страницу
Специальное предложение

Внимание! Специальное предложение!

Экспресс-тест на Прокальцитонин BRAHMS PCT-Q .
Уточняйте цену на sales@dia-st.ru

Где можно сдать анализ на Эластазу 1 в кале?

АНАЛИЗ НА ЭЛАСТАЗУ 1 В КАЛЕ ДЕЛАЕТСЯ В РОССИИ В СЛЕДУЮЩИХ ЛАБОРАТОРИЯХ:

Московский Клинический Научный Центр: (495) 304-3039, (495) 304-3040

Сеть лабораторий «Инвитро»:
(495) 363-0363, 8 (800) 200-3630

Сеть лабораторий «КДЛ тест»:
8 (800) 700-6040

Сеть лабораторий «Ситилаб»:
(495) 276-0808

Сеть лабораторий «Гемотест»:
(495) 967-9567

Сеть лабораторий «СМ - Клиника»:
(495) 777-4849, 647-8936

Лабораторная служба «Хеликс»:
8 (800) 700-0303; (495) 783-3600

Лаборатория «Диалаб»:
(499) 242 -8365, 242-8368

Лаборатория «Биотест»:
(495) 972-2244, (499) 643-2040

Лаборатория НПФ «Литех»:
(495) 589-1403, 246-4501

Где можно сдать анализ на колоректальный рак?

АНАЛИЗ НА ОНКОМАРКЕР Tu M2-PK В КАЛЕ ДЕЛАЕТСЯ В МОСКВЕ В СЛЕДУЮЩИХ ЛАБОРАТОРИЯХ:

Сеть лабораторий «Гемотест»:
(495) 967-9567

Сеть лабораторий «КДЛ тест»:
8 (800) 700-6040

Сеть лабораторий «СМ - Клиника»:
(495) 777-4849, 647-8936

Где можно сдать анализ на онкомаркер TU M2-PK ("пируваткиназа") в крови?

Анализ на онкомаркер Tu M2-PK в крови («пируваткиназа») для диагностики рака почки, гастроинтестинального рака, рака пищевода, рака легких, рака молочной железы можно сделать в лаборатории «Диалаб»:
(499) 242 -8365, 242-8368

Хронический панкреатит, клиника, диагностика и лечение.

А. В. Яковенко
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, г. МОСКВА

Хронический панкреатит (ХП) - воспалительный процесс в поджелудочной железе (ПЖ), характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, который прогрессирует даже после прекращения воздействия этиологических факторов.

Классификация.
Согласно Марсельско-Римской классификации, принятой в европейских странах, выделяются следующие клинические формы ХП: обструктивный, кальцифицирующий и воспалительный (паренхиматозный).
Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока ПЖ. Поражение ПЖ развивается выше места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. Основными причинами развития данной формы ХП являются стеноз фатерова соска, псевдокисты и рубцы, развившиеся вследствие острого панкреатита, а так же камни и воспалительные процессы в холедохе, дуоденальная гипертензия, приводящие к повышению давления в панкреатических протоках. В клинической картине при данной форме ХП ведущим является постоянный болевой синдром. (ХП, болевая форма – согласно отечественной классификации).
Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением ПЖ, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия, а так же атрофия ацинарной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит (хронический рецидивирующий панкреатит).
Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму ПЖ. При этой форме ХП отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в ПЖ. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома (ХП, безболевая форма).
Этиология. Несомненными этиологическими факторами ХП являются алкоголь (преимущественно у мужчин) и заболевания желчного пузыря и желчных путей (преимущественно у женщин). Более редкими причинами развития ХП считаются муковисцидоз (чаще у детей), гиперпаратиреоз, гиперлипидемия, лекарственные препараты (аспирин, гипотиазид и др.), токсические вещества, метаболический ацидоз, белковая недостаточность, уремия, гормональные и циркуляторные расстройства, инфекции, травмы, в том числе и послеоперационные.

Патогенез.
Основным патогенетическим механизмом развития ХП является самопереваривание в результате активации собственных протеолитических ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А), что обусловливает развитие отека, коагуляционного некроза и фиброза ткани ПЖ. Выход панкреатических ферментов в кровь приводит к деструктивным изменениям в органах и тканях – в почках, легких, ЦНС, и к жировым некрозам.
Особенно хорошо изучен ХП, развивающийся в связи с алкогольной интоксикацией (прием 80-120 мл чистого этанола в сутки от 3 до 10 лет). Под влиянием алкоголя секретируется панкреатический сок с избыточным содержанием белка и с низкой концентрацией в нем бикарбонатов. В связи с этим создаются условия выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют внутрипанкреатические протоки. Обструкция протоков ведет к их разрывам и активации ферментов, что, в свою очередь, ведет к самоперевариванию ПЖ. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего образуются свободные радикалы, ответственные за развитие некрозов и воспаления с последующим развитием фиброза и жирового перерождения ткани ПЖ.
Важное значение в развитии ХП имеет внутрипанкреатическая активация ферментов панкреатического сока в результате регургитации в протоки ПЖ желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки, что чаще наблюдается при желчнокаменной болезни, билиарной и дуоденальной гипертензии. ХП довольно часто является исходом острого панкреатита, переход которого в хроническую стадию возникает в результате нарушения протоковой проходимости (стеноз, камни, псевдокисты) и фиброзирующего процесса в ПЖ.
Было доказано также, что многие экзогенные факторы, в том числе и некоторые лекарства, например, аспирин, способны активизировать ферменты в протоках ПЖ, что сопровождается повреждением ее ткани.
Клиническая картина заболевания складывается в большинстве случаев из трех основных синдромов: абдоминальные боли, нарушение процесса пищеварения и сахарный диабет.
Болевой синдром является ведущим в клинике ХП. Причины и механизмы развития болей при ХП многофакторны и, следовательно, подход к их лечению должен быть дифференцированным. Боли, обусловленные воспалительным процессом в ПЖ, связаны с отеком, инфильтрацией паренхимы и повышением внутритканевого давления, а так же со сдавлением нервных окончаний. Эти боли носят постоянный характер, локализуются в центре эпигастрия, иррадиируют в спину, не зависят от приема пищи, обычно они спонтанно затихают или значительно уменьшаются через 5-7 дней после начала обострения, лучше купируются анальгетиками, спазмолитики менее эффективны.
Боли при наличии обструкции панкреатических протоков (камни, рубцы, белковые преципитаты), а так же при развитии псевдокист и кист связаны с повышением в них давления. Они, как правило, опоясывающие, приступообразные, возникают во время или сразу после приема пищи, нередко сопровождаются тошнотой и рвотой не приносящей облегчения. Эти боли уменьшаются приемом спазмолитиков и препаратов снижающих панкреатическую секрецию.
Боли возникающие в результате развития панкреатического неврита, при котором в воспалительный и фибротический процесс вовлекаются внутрипанкреатические нервные окончания и увеличивается количество сенсорных нервных окончаний в зоне воспаления носят интенсивный, постоянный характер с иррадиацией в спину, продолжаются более недели, заставляют больного принимать вынужденное положение сидя, обхватив руками колени с наклоном вперед, чтобы снизить давление на нервные окончания. Они не купируются спазмолитиками и уступают только мощной аналгезирующей терапии.
У части больных боли могут быть обусловлены повышением давления в билиарной системе в следствие сдавления общего желчного протока (отек и фиброз или киста или псевдокиста головки ПЖ) или стеноза большого дуоденального соска. Они локализуются в правом верхнем квадранте живота с иррадиацией в правую лопатку, усиливаются после еды. Иногда они сочетаются с симптомами рецидивирующего холангита (лихорадка, озноб, желтуха, лейкоцитоз, повышенная СОЭ). Реже боли развиваются в результате дуоденального стеноза, связанного с вдавлением в просвет двенадцатиперстной кишки увеличенной головки ПЖ или псевдокисты, а так же в связи с переходом воспалительного процесса на саму ткань двенадцатиперстной кишки с развитием фиброза. Такие боли усиливаются после еды и/или проявляются симптомами частичной кишечной непроходимости.
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ приводит к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, что также является причиной болевого синдрома у значительной части больных ХП. Эти боли обусловлены повышением давления в двенадцатиперстной кишке. Они четко связаны с приемами пищи (сразу после еды), локализуются по ходу двенадцатиперстной кишки. Болевой синдром уменьшается после отрыжки, отхождения газов и рвоты, нередко сопровождается горечью и неприятным привкусом во рту. Урчание и болезненность по ходу двенадцатиперстной кишки, а так же появление тошноты при ее пальпации характерно для дуоденальной гипертензии. Боли так же могут быть обусловлены наличием регионарного мезаденита (тупые, сверлящие боли слева выше пупка, часто возникают или усиливаются во время ходьбы и при физических нагрузках). Наличие сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, патология желчного пузыря, раздраженная толстая кишка) так же могут быть причиной болевого синдрома при ХП.
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного микробного роста в тонкой кишке. В результате у больных появляются поносы, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, падение массы тела, позднее присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза. В основе внешнесекреторной недостаточности ПЖ лежат следующие механизмы: 1) деструкция ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез панкреатических ферментов; 2) обструкция панкреатического протока, нарушающая, поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку; 3) снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, приводящее к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот.
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ может усугубляться следующими причинами: недостаточной активацией ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи; нарушением смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленным моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки; разрушением и инактивацией ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника; дефицитом пищевого белка с развитием гипоальбуминемии, и как следствие, нарушением синтеза панкреатических ферментов.
Ранним признаком экзокринной недостаточности ПЖ является стеаторея. Последняя возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Легкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее появляются поносы от 3 до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, зловонный с жирным блеском. Однако если больной уменьшает прием жирной пищи или в терапии использует панкреатические ферменты, то стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть.
Значительно реже у больных ХП наблюдаются водянистые поносы. Их возникновение обусловлено несколькими причинами. Во-первых, нарушением секреции бикарбонатов, приводящем к снижению интрадуоденального рН, к преципитации и деконъюгации желчных кислот, нарушению всасывания жирных·кислот и микробному гидроксилированию последних, что способствует развитию секреторной диареи за счет активации цАМФ энтероцитов. Во-вторых, нарушением гидролиза углеводов в результате дефицита амилазы, что приводит к бактериальному расщеплению углеводов с образованием осмотически активных компонентов и развитии осмотической диареи. В-третьих, водянистая диарея может быть обусловлена сопутствующими заболеваниями.
У значительной части больных отмечается падение массы тела, вследствие внешнесекреторной недостаточности ПЖ и нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а так же в связи с ограничением объема пищи из-за болей. Дефицит жирорастворимых витаминов (витамина А, Д, Е и К) наблюдается редко и преимущественно у больных с тяжелой и продолжительной стеатореей. Клинические проявления гиповитаминозов полиморфны, у больных появляется склонность к кровоточивости, снижение адаптации зрения к темноте, остеопорозы и др. У части больных ХП возникает дефицит витамина В12 в результате нарушения отщепления последнего от внутреннего фактора панкреатическими протеазами. Однако клинические признаки недостаточности витамина В12 встречаются редко, так как назначение ферментных препаратов и продуктов, богатых этим витамином очень быстро компенсирует данные нарушения.
Расстройства углеводного обмена при ХП выявляются примерно у 1/3 больных и только у половины из них наблюдаются клинические признаки сахарного диабета. В основе развития данных нарушений лежит поражение всех клеток островкового аппарата ПЖ, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитием кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.
При осмотре больного ХП наряду с дефицитом веса, на коже груди, живота и спины могут быть выявлены мелкие ярко-красные пятна правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом "красных капелек"), сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозами.
При пальпации живота обычно выявляются болезненность в эпигастральной области в проекции ПЖ или в левом подреберье и раздутые кишечные петли. Описан ряд болевых точек, однако их диагностическое значение невелико.
Инструментальная диагностика ХП является сложной.
При эзофагогастродуоденоскопии выявляются лишь косвенные признаки, позволяющие заподозрить ХП: дуоденогастральный рефлюкс, симптом "манной крупы" (мелкие лимфэктазии слизистой двенадцатиперстной кишки), изменения большого дуоденального соска. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является "золотым стандартом" для выявления патологии протоковой системы ПЖ.
Обзорный рентгеновский снимок живота позволяет выявить наличие кальцификатов в зоне проекции ПЖ, которые определяются у 30% больных с ХП. При рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с двойным контрастированием у больных ХП могут определяться как анатомические их изменения (деформация, вдавления), так и нарушения моторной функции (гипотония, атония).
Компьютерная томография позволяет выявить изменение формы и плотности ПЖ, очаги обызвествления (камни) и некроза, наличие кист и опухолей.
При ультразвуковом исследовании обнаруживаются неровность контуров, изменение размеров, увеличение плотности ткани ПЖ, наличие псевдокист, кальцинатов, опухолевых образований, выявить расширение главного панкреатического протока. Необходимо отметить, что если полагаться только на данные УЗИ, то это может привести к гипердиагностике ХП. При обострении ХП наблюдается усиленное поступление в кровь панкреатических ферментов, так называемое уклонение ферментов, которое обусловлено нарушением целостности паренхимы железы и панкреатических протоков. Концентрация альфа-амилазы в крови повышается через 2-12 часов после начала заболевания, максимальная концентрация определяется через 24 часа, превышающая норму более чем в 5 раз. В моче подъем уровня альфа амилазы "запаздывает" на 6 часов. Нормализация этих показателей происходит на 2-4 день. Повышение активности сывороточной амилазы в 2 и более раз в сочетании с увеличением уровня сывороточных липазы и трипсина является достоверным лабораторным тестом поражения ПЖ.
Высокочувствительными и специфичными тестами, свидетельствующими об обострении заболевания, являются повышение активности сывороточной липазы, а так же сывороточного трипсина и уменьшение концентрации ингибитора трипсина. Однако при выраженном фиброзе ПЖ уровень ферментов в сыворотке крови при обострении заболевания может быть нормальным или низким.
Для выявления панкреатической недостаточности используется ряд специальных методов исследования экзокринной функции ПЖ. Копрологическое исследование - легко проводимый и практически важный метод выявления недостаточности ПЖ. За 2-3 дня до проведения данного исследования больному отменяются лекарственные препараты, влияющие на процессы пищеварения и моторную функцию органов желудочно-кишечного тракта, и в пищевой рацион включается не менее 70-80 г жира и 200 г мяса в сутки.
При внешнесекреторной недостаточности ПЖ вследствие нарушения процессов расщепления и всасывания пищевых веществ (жира) в кишечнике каловые массы приобретают серый сальный вид и зловонный запах. Количество кала увеличивается (полифекалия, макрокоприя). При микроскопическом исследовании повышенное количество нейтрального жира в кале (стеаторея) является одним из ранних лабораторных признаков недостаточности ПЖ, особенно если в поле зрения (среднее увеличение) имеется 100 и больше капель и их диаметр превышает 8 мкм.
Наличие жирных кислот и/или мыла в кале (жир расщеплен) свойственны расстройствам всасывания в кишечнике. В некоторых лабораториях используют количественное определение жира в кале (норма менее 5 г/сут. при пребывании больного на рационе, содержащем не менее 100 г жира в день), но с помощью этого теста трудно разграничить панкреатическую и кишечную стеаторею.
Повышенное количество мышечных волокон в кале (креаторея) - является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности ПЖ, но чаще они обнаруживаются вместе. Если стеаторея сопровождается креатореей, то это является признаком тяжелой панкреатической недостаточности. Следует отметить, что у здоровых лиц при употреблении 200 г и более мяса в день в кале обнаруживаются 10 или больше мышечных волокон в поле зрения.
Следовательно, ранним признаком панкреатической недостаточности является нарушение переваривания нейтрального жира, позже переваривания мышечных волокон. Гидролиз крахмала практически не нарушается в результате высокой активности кишечной амилазы. Эта последовательность является важным дифференциально-диагностическим признаком позволяющим отличить нарушения процессов пищеварения при заболеваниях ПЖ от другой патологии.

В последнее время появился новый метод выявления нарушения функции ПЖ, основанный на определении панкреатической эластазы 1 (Е1) методом иммуноферментного анализа, как в сыворотке крови, так и в кале. Так как Е1 образуется в ацинарных клетках ПЖ этот тест является специфичным при диагностики поражений ПЖ.
Как и другие панкреатические ферменты, Е1 попадает в кровоток вследствие развития воспалительного процесса ПЖ. Благодаря большему, чем у амилазы и липазы, периоду полураспада, концентрация Е1 остается повышенной более длительное время и развитие или обострение заболевания может быть установлено через 3-4 дня от его начала. Метод определения Е1 в сыворотке крови применяется для диагностики и мониторирования острого и обострения хронического панкреатита. Специфичность и чувствительность данного метода составляет около 96%.
Панкреатическая эластаза 1 человека не разрушается в процессе пассажа по кишечнику, поэтому ее концентрация в кале отражает состояние экзокринной функции поджелудочной железы. В связи с этим определение концентрации Е1 в кале применяется при различных патологических состояниях для выявления или исключения экзокринной недостаточности ПЖ: хроническом панкреатите, холелитиазе, муковисцидозе, сахарном диабете, папиллярном стенозе, раке ПЖ. Так же этот тест может применятся для выявления или исключения вовлечения ПЖ при болях в животе, нарушениях пищеварения, травмах, а так же для мониторирования больных с экзокринной недостаточностью ПЖ для подбора адекватной терапии. В настоящее время среди неинвазивных методов определение Е1 в кале является наиболее информативным для оценки экзокринной функции ПЖ, специфичность и чувствительность его достигает 93%.

Аспирация дуоденального содержимого с последующим определением активности панкреатических ферментов (одна из разновидностей является тест Лунда) в настоящее время практически не применяется в связи со сложностью проведения и недостаточной информативностью.
Для выявления инкреторной недостаточности ПЖ используется тест толерантности к глюкозе. Если через 2 часа после приема 75 г глюкозы уровень ее в крови превышает 8 ммоль/л, но не более 11 ммоль/л, то это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, а при уровне глюкозы 11,1 ммоль/л и более выставляется диагноз сахарного диабета.
Исследования сывороточного альбумина и факторов свертывания крови могут выявить их нарушения, обусловленные сопутствующим циррозом печени или нарушением всасывания. Снижение в сыворотке крови кальция также дает основание заподозрить синдром мальабсорбции. Повышение щелочной фосфатазы дает основание предположить наличие билиарной обструкции (если одновременно повышен уровень ГГТП и/или билирубина) или реже остеомаляцию (если ГГТП в пределах нормы).
Течение ХП. Для ХП характерно прогрессирующее течение, однако, прекращение воздействия этиологических факторов и адекватная терапия замедляют прогрессирование болезни, значительно улучшают качество жизни больных и прогноз. В течении ХП выделяют 3 стадии.
Первая стадия заболевания характеризуется появлением типичных болевых приступов длительностью от нескольких дней до недели, которые чередуются с ремиссиями заболевания. В этой стадии отсутствуют признаки внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ, а также значительные морфологические изменения органа. Продолжительность этой стадии составляет в среднем 5 лет.
Во вторую стадию заболевания болевые приступы становятся менее выраженными, продолжительность их значительно укорачивается, частота уменьшается. Появляются признаки экзогенной и эндокринной недостаточности ПЖ. У большинства больных выявляются морфологические изменения в ПЖ (кальцификаты, изменения протоков, фиброз и т. д.). Средняя продолжительность данной стадии около 6 лет.В третью стадию заболевания воспаление в ПЖ практически отсутствует в результате тотального склероза ее паренхимы. Боли прекращаются, исключая больных с развившейся наркотической зависимостью и наличием осложнений, требующих хирургического лечения. Клиническая симптоматика заболевания определяется выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и сахарным диабетом.
Летальный исход при ХП может быть связан с двумя группами причин. Первая из них включает ряд осложнений ХП, таких как шок, абсцессы, сепсис, массивные желудочно-кишечные кровотечения, осложнения сахарного диабета, включая гипогликемические состояния, а также неудачное хирургическое лечение. Вторая категория причин связана с поражением других органов и систем при воздействии этиологических факторов, ответственных также и за развитие ХП.

Лечение.
Ведущая роль в патогенезе обострения и формирования основных симптомов и осложнений хронического панкреатита (ХП) принадлежит повреждающему эффекту собственных активных панкреатических ферментов, следовательно основной задачей лечения данного заболевания является снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ). Этот принцип должен сохраняться не только в период обострения, но и в период ремиссии заболевания, что позволяет снизить частоту и тяжесть рецидивов заболевания.
Основными стимуляторами панкреатической секреции, которые уступают медикаментозной и диетической коррекции являются: секретин и холецистокинин. Секретин – интестинальный гормон, выделяющийся эндокринными клетками тонкой кишки, главным образом, в луковице двенадцатиперстной кишки. Секретин стимулирует аденилатциклазу, циклический моноаминофосфат центроацинарных и дуктулярных клеток ПЖ и активизирует секрецию воды и бикарбонатов, а так же потенциирует эффект холецистокинина. Продукцию секретина стимулируют соляная кислота, желчные кислоты, жиры, особенно животного происхождения. Последние и должны быть объектом для медикаментозной блокады панкреатической секреции. С этой целью используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), снижающие секрецию соляной кислоты, алюминий содержащие антациды, связывающие желчные кислоты. Важным является исключение из лечебного арсенала больных ХП ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал, тагестал и др.) и экстракты слизистой оболочки желудка (панзинорм, катазим-форте), а так же соблюдение диеты с резким ограничением животных жиров.
Холецистокинин – интестинальный гормон, связываясь с холецистокининовыми рецепторами ацинарных клеток индуцирует вход кальция в клетку и выход его из внутриклеточных депо в цитоплазму, что приводит к активации протеинкиназы и к стимуляции выработки панкреатических ферментов. У больных ХП последние активируются в панкреатических протоках, что поддерживает процессы самопереваривания и вторичного воспаления. Продукцию холецистокинина стимулирует дефицит трипсина и химотрипсина в двенадцатиперстной кишке, а так же наличие в ней продуктов неполного гидролиза белка, полипептидов и жирных кислот с длинными цепями.
К прямым стимуляторам панкреатической секреции относят алкоголь, гиперлипидемию, ряд лекарственных препаратов (аспирин, нитрофураны и др.).
Ингибитором панкреатической секреции является панкреатический полипептид, продукция которого стимулируется приемом пищи. Он способствует снижению секреции ферментов и уменьшению кровотока в ПЖ. Однако его продукция медикаментозной коррекции недоступна. Продукцию секретина, холецистокинина и др. гормонов ингибирует соматостатин. При остром и обострении хронического панкреатита в ряде случаев используются препараты соматостатина (сандостатин) для блокады панкреатической секреции и для уменьшения болей.
Определенная роль в снижении панкреатической секреции принадлежит глюкагону и энкефалинам, однако повлиять на их содержание в крови практически невозможно. В подавлении панкреатической секреции большая роль отводится липазе и трипсину который приводит к инактивации холецистокинин-рилизинг-фактора, способствуя блокаде продукции холецистокинина. Количество трипсина, способное ингибировать панкреатическую секрецию, в просвете двенадцатиперстной кишки должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а липазы – не менее 20000 ЕД для обеспечения гидролиза нейтрального жира, который, как указывалось ранее, является стимулятором панкреатической секреции.
Диета при ХП не должна оказывать существенного влияния на продукцию панкреатического сока. В первые 1-5 дней при тяжелых обострениях ХП с гиперферментемией назначают голод (возможно по показаниям парентеральное питание), что уменьшает панкреатическую секрецию. При дуоденостазе проводят непрерывную аспирацию желудочного содержимого с помощью тонкого зонда с определением уровня рН. При легких обострениях ограничивают количество принимаемой пищи и назначают овсяную или рисовую каши на воде, макаронные изделия, обезжиренную белковую пищу.
Через 3-5 дней от начала обострения диета постепенно расширяется. Однако следует ограничить прием пищевых продуктов способных стимулировать панкреатическую секрецию: жиров (особенно подвергшиеся термической обработке); кислот (любые кислоты способны стимулировать секрецию ПЖ); исключить продукты твердой и густой консистенции, резко ограничить молочные продукты, богатые кальцием (сыры, творог). Приемы пищи должны быть частыми и небольшими по объему (не более 300 г, 2500-3000 к/сут).
В состав суточного рациона должны включаться жиры – 80 г/сут (70% растительных, 30% животных), белки – 80-120 г/сут (яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде), углеводы – 600 г/сут предпочтительно в виде полисахаридов.
При тяжелых обострениях в течение первых дней обострения показано в/в введение жидкости 3 и более л/сутки: реополиглюкин (400 мл/сут.), гемодез (300 мл/сут.), 10% раствор альбумина (100 мл/сут.), 5-10% раствор глюкозы (500 мл/сут.), что наряду с уменьшением болевого синдрома и интоксикации, предупреждает развитие гиповолемического шока. Если рН желудочного аспирата ниже 4 целесообразно парентерально назначить ранитидин (зантак 50 мг 4 раза в сутки) или фамотидин (квамател 20 мг 4 раза в сутки) для снижения панкреатической секреции и профилактики стрессовых язв.
При наличии системных поражений вследствие циркуляции панкреатических ферментов в крови для подавления их активности используют антиферментные препараты. Показанием к назначению ингибиторов протеаз является выраженная гиперферментемия. Для достижения положительного результата ингибиторы ферментов рекомендуют применять в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости больным препарата (трасилол, контрикал, гордокс, апротинин и др.). Так, трасилол применяют в дозе100000 ЕД/сут, контрикал 20000- 40000 ЕД/сут, гордокс 50000 ЕД/сут, апротинин 50000 ЕД /сут не более одной недели. Препараты вводят внутривенно в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, чаще капельно (на каждые 3-4 г глюкозы добавляют 1 ЕД инсулина). Эффективность антиферментной терапии оценивается крайне противоречиво. В большом числе исследований не получено положительного эффекта от их применения при острых и обострении ХП. Кроме того следует иметьввиду, что при тяжелых обострениях ХП введение плазмы оказывает выраженный антиферментный и дезинтоксикационный эффект.
Важной задачей в лечении ХП является купирование болевого синдрома. С этой целью проводятся следующие лечебные мероприятия: исключение алкоголя, использование лечебного питания, назначение ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот, блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), антацидов буферного действия, связывающих желчные кислоты в двенадцатиперстной кишке, а так же аналгетиков, спазмолитиков и нейролептиков.
Препаратами первого выбора с высоким содержанием трипсина являются панцитрат и креон. В их составе отсутствуют желчные кислоты и экстракты слизистой оболочки желудка, стимулирующие панкреатическую секрецию, и они выпускаются в микротаблетированной (панцитрат) и микрогранулированной (креон) форме, способствующей быстрому достижению высоких концентраций трипсина в тонком кишечнике. Для купирования болевого синдрома эти препараты необходимо назначать в период полного голодания по 1 капсуле каждые 3 часа или по 2 капсулы 4 раза в день (1-3 дня), а после возобновления приема пищи - по 1 капсуле в начале и в конце каждого приема пищи. Кроме панцитрата и креона можно использовать и другие препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, мезим-форте, фестал-Н и др.), однако их эффект значительно ниже. Следует исключить прием ферментов, содержащих желчные кислоты – фестал, дигестал, панзинорм, тагестал, энзистал и др.
Одновременно с ферментами целесообразно использовать блокаторы Н2-рецепторов гистамина в дозах: ранитидин 150- 300 мг/сутки, фамотидин 40 мг/сутки в сочетании с буферными антацидами по 1 дозе за 30 минут до и через 1,5 часа после приема пищи. При этом проводимая терапия должна поддерживать рН желудка не ниже 4 на протяжении всего периода обострения.
Для быстрого субъективного улучшения назначается поэтапная аналгезирующая терапия, включающая спазмоанальгетики (2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина в/м, в сочетании с антигистаминными препаратами). При отсутствии эффекта в течение 3-4 часов назначаются нейролептики (дроперидол 2,5-5 мг + фентанил 0,05-0,1 мг в/в). Нередко дополнительно используется в/в капельное введение лидокаина по 400 мг/сут (4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы). При выраженном болевом синдроме, не поддающемуся лечению вышеуказанными препаратами, назначаются наркотические средства (промедол). Если в течение недели болевой синдром существенно не уменьшается или рецидивирует, а так же если для купирования болей требуется назначение наркотических средств, следует думать о наличии осложнений, требующих хирургического вмешательства, о развитии опухоли ПЖ, а так же о развитии наркотической зависимости.
Примерная схема лечения больного с ХП с наличием болевого синдрома с не уточненным механизмом:
1. Диета.
2. Ферменты (креон) 1 капсула с каждым приемом пищи.
3. Н2-блокаторы (ранитидин 150 мг 2 раза или фамотидин 20 мг 2 раза).
4. Буферные антациды (маалокс, дайджин и др.) 1 доза до еды и 1 доза через 1-1,5 ч после еды.
5. Баралгин 5,0 в/м + 1-2 таб. в сутки.
Если интенсивность болей не уменьшается в течение 6-8 часов необходимо усилить аналгезирующую терапию, увеличить дозу ферментных препаратов и уточнять ведущий механизм развития болевого синдрома.
Для подавления панкреатической секреции так же можно применять синтетический аналог соматостатина – сандостатин 50-100 мкг 2 раза в день п/к. Он назначается при выраженном болевом синдроме и при отсутствии эффекта от другого лечения.
Важной задачей ведения больных ХП является восстановление оттока желчи и панкреатического секрета, особенно при расширенном главном протоке. Всем больным необходимо провести ревизию большого дуоденального соска. При его воспалении назначается пероральная антибактериальная терапия: септрин-480 (бисептол, бактрим) по 2 таб. 2 раза в сутки или полусинтетические пеницилины до 2 г в сутки, или тетрациклин по 0,25 г 4 раза в сутки, или зиннат 250 мг 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин 250 мг в сутки. Проводятся 2-3 курса лечения продолжительностью 5-7 дней с чередованием препаратов.
Важна нормализация моторики желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. При гипермоторных нарушениях назначаются спазмолитики (галидор, метеоспазмил, бускопан, но-шпа и др.), при гипомоторных – прокинетики (цизаприд, эглонил) в обычных дозах, в течение 1-2 недель. При обоих типах нарушений моторики оправдано назначение дебридата, который восстанавливает физиологическую двигательную активность пищеварительного тракта, оказывая стимулирующее действие при гипокинетических и спазмолитическое - при гиперкинетических расстройствах.
У больных ХП необходимо контролировать состояние экзокринной функции ПЖ. Легкая стеаторея, которая не сопровождается поносами и падением массы тела может быть скоррегирована адекватной диетой. Стеаторея, при которой за сутки теряется с калом более 15 г жира, а также стеаторея в сочетании с диареей или с падением веса, или с диспепсическими расстройствами требует назначения ферментов.
Дозы ферментных препаратов зависят, в первую очередь, от степени панкреатической недостаточности, а также от индивидуальных пищевых привычек больного и желания соблюдать диету. В норме для обеспечения процессов пищеварения концентрация панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке должна составлять 5-10% от того их количества, которое выделяется после максимальной стимуляции ПЖ. При поступлении ферментов в тонкую кишку их активность резко падает и уже за связкой Трейтца только 22% трипсина и 8% липазы остаются активными. Следовательно, даже при умеренной панкреатической недостаточности возникает дефицит липазы.
Для того чтобы обеспечить нормальный процесс пищеварения при ХП с выраженной внешнесекреторной недостаточностью при использовании полноценного питания, требуется назначение 5000 ЕД липазы с каждым приемом пищи, что эквивалентно 2-3 капсулам креона, или одной капсуле креона 25000.
Препаратами выбора являются ферменты, не содержащие в своем составе желчи и экстрактов слизистой оболочки желудка, имеющие сферическую форму (креон), растворяющиеся в тонкой кишке при рН 5 и выше и которые хорошо смешиваются с пищевым химусом. Использование ферментов в виде таблеток или драже (мезим-форте, панкурмен, панкреатин, фестал-Н и др.), а так же не животного происхождения (сомилаза, солизим и др.) при ХП мало эффективно.
При правильно подобранной дозе ферментов у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначаются пожизненно. Дозы их могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении.У ряда больных ХП синдром мальдигестии не купируется при использовании даже максимальных доз ферментных препаратов (30 тыс. ЕД липазы с каждым приемом пищи). Дальнейшее увеличение дозы, как правило, не повышает эффективность лечения. Это может быть обусловлено многими причинами: наличием сопутствующих заболеваний, таких как микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация желчных кислот и инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения рН, невыполнение больными предписанного ритма приема и количества препаратов; использование препаратов, потерявших свою активность.
Самой частой и важной причиной является инактивация принимаемых ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате закисления ее содержимого. Кроме того, снижение рН дуоденального содержимого увеличивает секрецию желчи и панкреатического сока, бедного ферментами, что приводит к увеличению объема жидкости в ее просвете и уменьшению концентрации ферментов вследствие их разведения. Для предупреждения инактивации ферментов рекомендуется назначать их с анатацидами или Н2-блокаторами, а также использовать препараты с энтеросольбильной оболочках, растворяющихся при рН 4 и выше. Что касается антацидов, то лучшими препаратами оказались содержащие гидроокись алюминия, в то время как использование карбоната кальция и окиси магния нередко увеличивает стеаторею в форме мыл. Антацидные препараты назначаются по 1 дозе за 15 минут до еды и по 1 дозе через 1 час после еды до прекращения или значительной редукции стеатореи.
Антибактериальная терапия при ХП используется только по особым показаниям: при обострениях, протекающих по типу острого панкреатита, при наличии инфекции в билиарной системе и при избыточном микробном росте в тонкой кишке.
В терапии острого панкреатита одной из сложных проблем является предупреждение и лечение гнойных осложнений. С первых суток обострения для профилактики этих осложнений больным рекомендуется назначать антибиотики широкого спектра действия полусинтетические пенициллины или цефалоспорины (зинацеф, зиннат) в обычных терапевтических дозах в течение 5-7 дней.
Учитывая, что спектр микрофлоры способной вызвать гнойные осложнения очень широк: кишечная палочка, протей, энтеробактеры, цитробактер, стафиллококки, стрептококки, синегнойная палочка, кандида, клебсиеллы, смешанная микрофлора и др., подбор препарата, дозы и продолжительности лечения определяются индивидуально.
При сопутствующих гнойных заболеваниях желчных путей наиболее эффективными антибиотиками являются препараты тетрациклинового ряда, клиндамицин, хлорамфеникол, цефалоспорины, гентамицин, так же можно использовать эритромицин и другие макролиды, выделяющиеся в достаточных концентрациях с желчью.
У большинства больных ХП развивается синдром избыточного бактериального роста в кишечнике, по поводу которого так же необходимо назначение антибактериальных препаратов. Если при обострении ХП не использовалась указанная выше антибактериальная терапия целесообразно последовательно использовать следующие схемы лечения: интетрикс 1 капсула 4 раза в день 1 неделю, затем сульфаниламидные препараты септрин-480 по 2 таб. 2 раза в день или сульгин 0,25 г 4 раза в день в течение 5-7 дней, затем энтерол по 1-2 капсуле 2 раза в день до 10 дней. Последний особенно эффективен при преобладании гнилостной диспепсии. Хороший эффект так же оказывает схема включающая одновременный прием в течение 5-7 дней тетрациклина и метронидазола, оба препарата в дозе 0,25 г 4 раза или 0,5 г 2 раза в сутки с последующим назначением интетрикса по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение 7 дней. После проведения антибактериальной терапии больной переводится на биологические препараты – лактобактерин, бификол и др. по 10-15 доз в сутки не менее, чем на 3 недели. Данное лечение сочетается с ферментами, кишечными адсорбентами, модуляторами моторики кишечника.
Благодаря этой терапии быстро улучшается общее состояние, исчезает боль в животе, метеоризм, снижаются потери нерасщепленного жира с калом, нормализуется стул, уменьшаются дозы ферментных препаратов, необходимых для коррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Для устранения эндокринной недостаточности при остром и выраженном обострении хронического панкреатита используются дробные дозы простого инсулина, суточная потребность которого составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня глюкозы в крови. При этом крайне опасно снижать уровень глюкозы в крови ниже 80 мг/% (4,5 ммоль/л), так как это представляет большой риск для развития гипогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты обычно назначаются в период ремиссии заболевания.
Показания к хирургическому лечению при ХП: выявление при ЭРХПГ очаговых повреждений, таких как стриктуры или обтурирующий проток камень; панкреатические кисты и псевдокисты, абсцессы; билиарная гипертензия. Возможность хирургического лечения обсуждается на консилиуме с участием специалистов и самого больного.
Прогноз при ХП зависит от адекватности назначенной терапии и от выполнения ее больным: 80% больных, страдающих хроническим алкогольным панкреатитом, живут 10 лет, если находятся в состоянии абстиненции, но если они продолжают употреблять алкоголь, то половина из них умирает раньше этого срока.

Литература
1. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. – М.: Медицина, 1996. – 515 с.
2. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 645 с.
3. Лопаткина Т. Н. Хронический панкреатит // Новый медицинский журнал. - 1997, № 2. – С. 7-11.
4. Мараховский Ю. Х. Общая гастроэнтерология. Основная терминология и диагностические критерии. – Минск, 1995. – 175 с.
5. Охлобыстин А. В., Баярмаа Н. Ферментные препараты при консервативном лечении хронического панкреатита // Терапевтический архив. – 1998, № 10. – С. 86-88.
6. Яковенко Э. П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фармакол. – 1998. – Т. 7, № 1. – С. 1-5.
7. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Методические рекомендации. ГИУВ МО РФ. – М.: 1999. - 43 с.
8. Beger H.G., Buchler M.W., Ditshuneit H. Chronic pancreatitis. – Berlin, Springer, 1990.
9. Misiewicz J.J., Pounder R.E., Venables C.W. Diseases of the Gut and Pancreas. - Blackwell Sci Publications, 1996. – 1160 p.
10. Reber P., Buchler M. Management of pain in chronic pancreatitis. In Farthing M.J.G., Misiewicz J.J. Evidence-based clinical Gastroenterology, John Libbey Eurotext, 1997.
11. SpiroH. Clinical Gastroenterology, 4th ed. – M. Grow Hill Inc, 1994. – 1297 p.
12. Steer M.L., Waxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis. N Engl J Med. – 1995. – Vol. 332. – P. 1482-1490.