На главную страницу
Специальное предложение

Внимание! Специальное предложение!

Экспресс-тест на Прокальцитонин BRAHMS PCT-Q .
Уточняйте цену на sales@dia-st.ru

Где можно сдать анализ на Эластазу 1 в кале?

АНАЛИЗ НА ЭЛАСТАЗУ 1 В КАЛЕ ДЕЛАЕТСЯ В РОССИИ В СЛЕДУЮЩИХ ЛАБОРАТОРИЯХ:

Московский Клинический Научный Центр: (495) 304-3039, (495) 304-3040

Сеть лабораторий «Инвитро»:
(495) 363-0363, 8 (800) 200-3630

Сеть лабораторий «КДЛ тест»:
8 (800) 700-6040

Сеть лабораторий «Ситилаб»:
(495) 276-0808

Сеть лабораторий «Гемотест»:
(495) 967-9567

Сеть лабораторий «СМ - Клиника»:
(495) 777-4849, 647-8936

Лабораторная служба «Хеликс»:
8 (800) 700-0303; (495) 783-3600

Лаборатория «Диалаб»:
(499) 242 -8365, 242-8368

Лаборатория «Биотест»:
(495) 972-2244, (499) 643-2040

Лаборатория НПФ «Литех»:
(495) 589-1403, 246-4501

Где можно сдать анализ на колоректальный рак?

АНАЛИЗ НА ОНКОМАРКЕР Tu M2-PK В КАЛЕ ДЕЛАЕТСЯ В МОСКВЕ В СЛЕДУЮЩИХ ЛАБОРАТОРИЯХ:

Сеть лабораторий «Гемотест»:
(495) 967-9567

Сеть лабораторий «КДЛ тест»:
8 (800) 700-6040

Сеть лабораторий «СМ - Клиника»:
(495) 777-4849, 647-8936

Где можно сдать анализ на онкомаркер TU M2-PK ("пируваткиназа") в крови?

Анализ на онкомаркер Tu M2-PK в крови («пируваткиназа») для диагностики рака почки, гастроинтестинального рака, рака пищевода, рака легких, рака молочной железы можно сделать в лаборатории «Диалаб»:
(499) 242 -8365, 242-8368

Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с острым панкреатитом

В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, Т.Б. Бражник, Н.А. Сергеева
 

Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с острым панкреатитом


Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (зав. – академик РАН и РАМН В.С. Савельев) Российского Государственного медицинского университета.

Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является формирование разнообразных по тяжести состояния и характеристике клинико-морфологических форм заболевания [5,14].
Спектр основных вариантов воспалительного и некротического процесса широко варьирует от интерстициального панкреатита до развития осложненных форм стерильного и инфицированного панкреонекроза [1,17]. Для некротического панкреатита, в основе которого лежит местная воспалительная реакция на ферментную агрессию, характерно развитие органных нарушений [4,9]. Cистемная воспалительная реакция и полиорганная дисфунция/недостаточность при панкреонекрозе определяют интегральную тяжесть состояния больного, прогноз заболевания и выбор оптимальной тактики лечебных мероприятий [2,10].
К числу важных проблем в неотложной панкреатологии относится круг вопросов, связанных с объективной оценкой степени тяжести состояния больного в динамике заболевания и комплексного лечения [6,8,10].
В настоящее время в зависимости от оснащенности лечебного учреждения в комплексной оценке степени тяжести состояния больного острым панкреатитом используют различные по точности и срокам выполнения клинико-лабораторные (системы-шкалы Ranson, Glasgow, APACHE II, MODS, SOFA) и биохимические (С-реактивный белок, интерлейкины, эластаза нейтрофилов) методы [1,11].
Одним из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонекроза и стратификации больных по тяжести состояния в научно-практических исследованиях является определение концентрации прокальцитонина - маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования [3,12,15,16].
Целью настоящего исследования явилась клинико-лабораторная оценка тяжести состояния и степени выраженности системной воспалительной реакции у больных с различными формами острого панкреатита.

Материалы и методы.

Материалом настоящей работы являются результаты проспективного обследования 50 больных с острым панкреатитом различной этиологии, которые находились на лечении в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с октября 2000 г. по июнь 2002 г.
Основными критериями включения больных в исследование являлись:
1) четкая верификация клинико-морфологической формы острого панкреатита и тяжести состояния в соответствии с рекомендациями Симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1991 г.) [8], Согласительной конференции по острому панкреатиту (Греция , 1998 г.) [10];
2) определение концентрации прокальцитонина с использованием наиболее точного иммунолюминометрического метода у больных с интерстициальным панкреатитом и очаговым стерильным панкреонекрозом до 5 суток заболевания, а среди оперированных больных по поводу стерильного панкреонекроза до 10 суток заболевания [12];
3) отсутствие у больного инкурабельного сопутствующего заболевания (декомпенсированная хроническая печеночная, почечная и сердечно-легочная недостаточность).
Инструментальные методы диагностики острого панкреатита включали ультрасонографию брюшной полости и забрюшинного пространства (n=50), лапароскопию (n=30), чрезкожные диагностические пункции жидкостных образований забрюшинной локализации под контролем ультрасонографии с микробиологическим исследованием биоматериала (n=10), компьютерную томографию (n=10). Биохимические и общеклинические методы обследования больных дополнены расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методике Я.Я. Кальф-Калифа.
В зависимости от различных клинико-морфологических форм острого панкреатита выделены пять групп больных (таблица 1).
Первую (1) группу составили 10 больных с острым интерстициальным панкреатитом (ОИП). Основываясь на результатах клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования среди 28 больных со стерильными формами панкреонкроза (СФП) выделены следующие группы пациентов. Во вторую (2) группу включены 16 неоперированных больных с ограниченным (мелкоочаговым) стерильным некрозом (ОСНн), которым с лечебно-диагностической целью в качестве единственного оперативного пособия выполнена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости по поводу ферментативного перитонита. В третьей (3) группе 6 больным со стерильным ограниченным (мелко- или крупноочаговым) некрозом (ОСНо) выполнены операции в экстренном и срочном порядке, показанием к которым служили: перитонит неясной этиологии (4 больных), внутрибрюшное кровотечение (1) и прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на проведение комплекса интенсивных консервативных мероприятий (1).
Оставшиеся 6 больных (4 группа) оперированы в срочном порядке по поводу распространенного стерильного некроза (РСН) с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки. Показанием к оперативному лечению явилась безуспешность консервативных мероприятий, о чем свидетельствовала некоррегируемая полиорганная недостаточность.
Пятую (5) группу составили 12 больных с инфицированными формами панкреонекроза (ИФП). В соответствии с разработанными в клинике критериями классификации ИФП [2,5], у 8 больных верифицирован распространенный инфицированный панкреонекроз, у 3 больных крупноочаговый панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом и у 1 пациента - абсцесс сальниковой сумки. Трое больных переведены из других стационаров спустя неделю от начала заболевания с гнойным перитонитом вследствие перфорации абцесса в брюшную полость или «разгерметизации» забрюшинного пространства.В зависимости от различных клинико-морфологических форм острого панкреатита выделены пять групп больных (таблица 1).
Первую (1) группу составили 10 больных с острым интерстициальным панкреатитом (ОИП). Основываясь на результатах клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования среди 28 больных со стерильными формами панкреонкроза (СФП) выделены следующие группы пациентов. Во вторую (2) группу включены 16 неоперированных больных с ограниченным (мелкоочаговым) стерильным некрозом (ОСНн), которым с лечебно-диагностической целью в качестве единственного оперативного пособия выполнена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости по поводу ферментативного перитонита. В третьей (3) группе 6 больным со стерильным ограниченным (мелко- или крупноочаговым) некрозом (ОСНо) выполнены операции в экстренном и срочном порядке, показанием к которым служили: перитонит неясной этиологии (4 больных), внутрибрюшное кровотечение (1) и прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на проведение комплекса интенсивных консервативных мероприятий (1).
Оставшиеся 6 больных (4 группа) оперированы в срочном порядке по поводу распространенного стерильного некроза (РСН) с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки. Показанием к оперативному лечению явилась безуспешность консервативных мероприятий, о чем свидетельствовала некоррегируемая полиорганная недостаточность.
Пятую (5) группу составили 12 больных с инфицированными формами панкреонекроза (ИФП). В соответствии с разработанными в клинике критериями классификации ИФП [2,5], у 8 больных верифицирован распространенный инфицированный панкреонекроз, у 3 больных крупноочаговый панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом и у 1 пациента - абсцесс сальниковой сумки. Трое больных переведены из других стационаров спустя неделю от начала заболевания с гнойным перитонитом вследствие перфорации абцесса в брюшную полость или «разгерметизации» забрюшинного пространства.
Выбор тактики комплексного лечения определялся диагностикой формы заболевания и тяжестью состояния больного в динамике наблюдения [2-5]. Больным с острым панкреатитом, осложненным полиорганными нарушениями, проводили базисную терапию (инфузионная, форсированный диурез, антиферментная, селективные блокаторы желудочной и панкреатической секреции (синтетические аналоги соматостатина), антибактериальная профилактика и терапия) в условиях отделения интенсивной терапии.
Показанием к операции служили инфицированные формы панкреонекроза независимо от степени полиорганных нарушений (12 больных с ИФП), прогрессирование или сохранение симптомов полиорганной недостаточности (7 больных со СФП), внутрибрюшное кровотечение после лапароскопии (1 больной с ОСПо). В остальных наблюдениях (4 больных) установлено, что операция в ранние сроки госпитализации была неоправданной вследствие допущенных ошибок дифференциального диагноза перитонита «неясной этиологии».
При ограниченном стерильном панкреонекрозе, не предполагающим по результатам интраоперационной ревизии обширной секвестрации, использовали «закрытые» методы дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости. При РСН и ИФП считали абсолютно показанным «открытое/полуоткрытое» дренирование забрюшинной клетчатки в сочетании с программируемым режимом этапных некр- и секвестрэктомий [2,5,8].
Для оценки степени тяжести состояния больных использовали интегральную шкалу APACHE II [8,10] в сопоставлении с клинико-лабораторной семиотикой системной воспалительной реакции и сепсиса [7].
В соответствии с рекомендациями Согласительной конференции [10] состояние больного острым панкреатитом расценивали как тяжелое при значениях шкалы APACHE II более 6 баллов. При значениях APACHE II более 12 баллов состояние больного соответствовало развитию выраженных полиорганных нарушений [14], при значениях более 15 баллов – «фатальной» эволюции панкреонекроза [17].
Определение концентрации прокальцитонина (ПКТ) плазмы проводили иммунолюминометрическим методом (B.R.A.Н.M.S. Diagnostica, GmbH, Berlin, Germany).
Для иммунохемилюминесцентного исследования использовали 20 мкл плазмы больного. Тест выполняли в течение 2 часов с конечным счетом результатов на полуавтоматическом анализаторе Ciba-Corning Magic Lite II, “Bayer”. Предел обнаружения составлял 0,1 нг/мл [3].
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев (Стьюдента, Фишера, коэффициента ранговой корреляции).

Результаты и их обсуждение.

Анализ демографических данных показал, что больные во всех пяти группах не различались по возрасту, полу и этиологии заболевания (таблица 1).
Интегральная оценка тяжести состояния по шкале APACHE II (таблица 2) показала, что при различных клинико-морфологических формах заболевания тяжесть состояния больного варьировала в широких пределах.
На этом фоне больные со стерильным и инфицированным панкреонекрозом являлись наиболее тяжелой категорией больных, где средние в группах значения APACHE II превышали 6 баллов. При распространенном стерильном и инфицированном некротическом процессе значения тяжести состояния были критическими, т.е более 12 баллов по шкале APACHE II. Степень тяжести состояния больных панкреонекрозом была достоверно выше. Среди больных со стерильным панкреонекрозом значения APACHE II досигали максимальных при распространенной деструкции. Фатальные значения тяжести состояния (16,5 ± 3,2 балла) выявлены у больных с инфицированными формами панкреонекроза.
Полученные нами результаты показали, что при различном состоянии первичного очага при панкреонекрозе в зависимости от его распространенности и инфицирования закономерно меняется и тяжесть состояния больного. Однако результаты исследований P.G. Lankisch et al. (2000) не выявили четкого соответствия частоты развития полиорганных нарушений морфологическим изменениям, выявленным по данным компьютерной томографии при панкреонекрозе [14].
Разночтение этих данных мы связываем с развитием различной по степени выраженности системной воспалительной реакции и индуцируемой ею полиорганной недостаточности при разнообразных формах острого панкреатита [4,9,14]. Между тем, учитывая известные трудности объективной и индивидуальной оценки тяжести состояния больного, нами изучены основные клинико-лабораторные критерии системной воспалительной реакции, включая концентрацию ПКТ (таблица 3), в сравнении с тяжестью состояния больных по шкале APACHE II при различных клинико-морфологических формах заболевания (таблица 2).
Результаты исследований показали, что традиционные общеклинические критерии системной воспалительной реакции (температура, лейкоциты крови) не отражали выявленную для тяжести состояния больного существенную закономерность изменений в зависимости от распространенности и характера поражения некротического очага.
Существенные различия в температурной и лейкоцитарной реакции установлены лишь у полярных форм заболевания – интерстициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза. Однако, уровень ЛИИ и концентрация ПКТ имели явную тенденцию к увеличению по мере нарастания степени тяжести состояния больных от интерстициальной формы к инфицированному панкреонекрозу. Так, значения ЛИИ существенно отличались в группах больных со стерильными формами панкреонекроза, интерстициальным панкреатитом и ИФП. На этом фоне концентрация ПКТ при распространенном стерильном панкреонекрозе (0,866 ± 0,256 нг/мл), потребовавшем оперативного лечения, достоверно превышала его значения при ограниченном некротическом процессе у больных во второй и третьей группах (0,364 ± 0,269 нг/мл) (p<0.05).
Полученные данные показали, что при стерильном панкреонекрозе пороговым уровнем, свидетельствующем о развитии распространенного некротического процесса в забрюшинном пространстве, является концентрация ПКТ более 0,8 нг/мл. У больных с ИФП концентрация ПКТ была значимо выше, чем при интерстициальном и ограниченном стерильном панкреонекрозе, что соответствует ранее представленным данным [3].
Отсутствие существенной разницы значений ПКТ в группах больных с распространенным стерильным и инфицированным панкреонекрозом мы объясняем развитием одинаковой по степени выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при крупномасштабном некротическом процесс в забрюшинном пространстве.
Вместе с тем, корреляционный анализ позволил установить сильную прямую зависимость между концентрацией ПКТ и APACHE II (r=0.562), ЛИИ и APACHE II (r=0.594), тогда как между значениями ПКТ и ЛИИ взаимосвязь существенно утрачена (r=0.27) (диаграмма 1).
В дальнейшем исследовании, используя шкалу APACHE II, мы выполнили перегруппировку больных острым панкреатитом в соответствии с тяжестью их состояния таким образом, что при объединении первых двух групп больных (ОИП+ОСНн) средние значения APACHE II были минимальными (6 ± 3 балла) (диаграмма 2).
В группах больных, оперированных по поводу стерильных форм панкреонекроза (ОСНо+РСН) тяжесть состояния больных (11,6 ± 2,1 балла) существенно отличалась от показателей при инфицированных формах панкреонекроза (16,5 ± 3,2 балла) (p<0.05). На этом фоне выявлены достоверные различия концентрации ПКТ во всех группах больных с различной степенью тяжести состояния.
Полученные данные позволяют согласиться с мнением М.-L. Kylänpää-Bäck et al. (2001), что определение концентрации ПКТ с использованием иммунолюминисцентного метода позволяет считать его высокочувствительным (94 %) и специфичным (73 %) лабораторным тестом для объективной оценки тяжести состояния и полиорганных нарушений у больных с различными формами острого панкреатита в динамике заболевания и комплексного лечения [12]. Так при интерстициальном панкреатите и ограниченном панкреонекрозе его минимальная концентрация (0,323 ± 0,073 нг/мл) соответствует наименьшим значениям APACHE II. При стерильном панкреонекрозе и выраженной полиорганной дисфункции его значения превышает «порог» в 0,5 нг/мл. и составляет 0,673 ± 0,154 нг/мл.
В условиях инфицирования некротических тканей его концентрация выше 2 нг/мл (2,995 ± 0,841 нг/мл).
Эти данные соответствуют результатам определения концентрации ПКТ полуколичественным методом при остром панкреатите, что делает его более доступным для использования в реальном режиме времени при оценке тяжести состояния больного в динамике заболевания и лечения [13].
Таким образом, выявленные нами закономерности изменения концентрации ПКТ и клинико-лабораторных критериев шкалы APACHE II при различных формах острого панкреатита, позволяют рекомендовать их для использования в качестве количественных методов объективной оценки тяжести состояния больного и выраженности системной воспалительной реакции при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.


Выводы

1. Прокальцитониновый тест и шкала APACHE II являются объективными критериями клинико-лабораторной оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом.

2. Уровень прокальцитонина плазмы в сопоставлении с температурной и лейкоцитарной реакцией позволяет представить количественную характеристику выраженности системной воспалительной реакции у больных с различными формами острого панкреатита.


ЛИТЕРАТУРА

1. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. -2000.- 327 C.
2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Комплексное лечение панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. – 2000. - №2.- C. 61-67.
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Сергеева Н.А., Бражник Т.Б., Саганов В.П. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза. //Анналы хирургии – 2001.- № 4. – C. 44-49.
4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе //.- Анестезиология и реаниматология.- 1999.-6.- С.28-33.
5. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения. //Анналы хирургии.-2001.- №3.- С. 58-62.
6. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит. Пособие для врачей (под редакцией академика РАН и РАМН В.С. Савельева) – М., 2000.- С.59.
7. American College of chest physicians/Society of critical care medicine Con-sensus Conference. Definition for sepsis and organ failure guidelines for use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. – 1992.- 20.- p. 864-874.
8. Bradley E.L.III. A clinicallly based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, Ga, september 11-13, 1992. – p. 586-590.
9. Brivet F.G., Emillie D., Galanaud P. Pro- and anti-inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: An early and sustained response although un-predictable of death. // Crite Care Med. – 1999. – 27(4). – p. 749-755.
10. Dervenis C.D., Johnson C.D., Bassi C. Diagnosis, objective assessment of se-verity and management of acute pancreatitis. Santorini Consensus Conference. // Inter. J. Pancreatology. – 1999. – 25(3). – p. 195-210.
11. Dervenis C.D. Staging acute pancreatitis. Where are we now ? // Pancreatol-ogy. – 2001. – 1. – p. 201-206.
12. Kylänpää-Bäck M-L., Takala A., Kemppainen E.A., Puolakkainen P.A. et al. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predict-ing the severity of acute pancreatitis. // Crit. Care. Med. – 2001.- 29 (1). – p. 63-69.
13. Kylänpää-Bäck M-L., Takala A., Kemppainen E.A., Puolakkainen P.A. et al. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis. // Brit. J. Surg. – 2001.- 88. – p. 222-227.
14. Lankisch P.G., Pfichthofer D., Lehnick D. No strict correlation between necro-sis and organ failure in acute pancreatitis. // Pancreas. – 2000.- 20 (3). – p. 319-322.
15. Muller C.A., Uhl W., Printzen G., Gloor B. et al. Role procalcitonin and granulocyte stimulating factor in the early prediction of infected necrosis in se-vere acute pancreatitis. // Gut. – 2000.- 46.- p. 233-238.
16. Rau B., Steinbach G., Baumgart K. et.al. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. //Intensive Care Med. – 2000. – 26. – p. 159-164. 42.
17. Wilson P.G., Manji M., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis as a model of sep-sis. // J. Antimicrob. Chemoter. – 1998. – 41 (suppl A). – р. 51-63.