На главную страницу
Специальное предложение

Внимание! Специальное предложение!

Экспресс-тест на Прокальцитонин BRAHMS PCT-Q .
Уточняйте цену на sales@dia-st.ru

Где можно сдать анализ на Эластазу 1 в кале?

АНАЛИЗ НА ЭЛАСТАЗУ 1 В КАЛЕ ДЕЛАЕТСЯ В РОССИИ В СЛЕДУЮЩИХ ЛАБОРАТОРИЯХ:

Московский Клинический Научный Центр: (495) 304-3039, (495) 304-3040

Сеть лабораторий «Инвитро»:
(495) 363-0363, 8 (800) 200-3630

Сеть лабораторий «КДЛ тест»:
8 (800) 700-6040

Сеть лабораторий «Ситилаб»:
(495) 276-0808

Сеть лабораторий «Гемотест»:
(495) 967-9567

Сеть лабораторий «СМ - Клиника»:
(495) 777-4849, 647-8936

Лабораторная служба «Хеликс»:
8 (800) 700-0303; (495) 783-3600

Лаборатория «Диалаб»:
(499) 242 -8365, 242-8368

Лаборатория «Биотест»:
(495) 972-2244, (499) 643-2040

Лаборатория НПФ «Литех»:
(495) 589-1403, 246-4501

Где можно сдать анализ на колоректальный рак?

АНАЛИЗ НА ОНКОМАРКЕР Tu M2-PK В КАЛЕ ДЕЛАЕТСЯ В МОСКВЕ В СЛЕДУЮЩИХ ЛАБОРАТОРИЯХ:

Сеть лабораторий «Гемотест»:
(495) 967-9567

Сеть лабораторий «КДЛ тест»:
8 (800) 700-6040

Сеть лабораторий «СМ - Клиника»:
(495) 777-4849, 647-8936

Где можно сдать анализ на онкомаркер TU M2-PK ("пируваткиназа") в крови?

Анализ на онкомаркер Tu M2-PK в крови («пируваткиназа») для диагностики рака почки, гастроинтестинального рака, рака пищевода, рака легких, рака молочной железы можно сделать в лаборатории «Диалаб»:
(499) 242 -8365, 242-8368

Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза

В.С.Савельев, Б.Р.Гелъфанд, М.И.Филимонов, С.3.Бурневич, Н.А.Сергеева, Т.Б.Бражник, В.П.Саганов

 
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии (зав. - акад. РАН и РАМН В.С.Савельев) ФУВ Российского государственного медицинского университета
 
Определяли роль концентрации прокальцитонина плазмы для дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза. Обследовано 24 пациента с деструктивным панкреатитом. Выявлено значительное увеличение концентрации прокальцитонина плазмы у больных, с инфицированным панкреонекрозом. Полученные результаты позволяют считать определение концентрации прокальцитонина оптимальным лабораторным тестом для дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза.
 
Материал и методы
Материалом настоящей работы являются результаты проспективного обследования 24 больных панкреонекрозом различной этиологии, которые находились на лечении в клинике факультетской хирургии им; С. И. Спасокукоцкого с октября 2000 по май 2001 г. Диагноз панкреонекроза и его разнообразных осложнений верифицирован на основании комплексного обследования, включающего данные клинических и лабораторных методов, микробиологические исследования некротических тканей забрюшинного пространства и перитонеального экссудата, интраоперационные и патологоанатомические данные. Арсенал инструментальных методов исследования включал ультразвуковое сканирование забрюшинного пространства и брюшной полости, лапаро- и видеолапароскопию, а также чрескожные диагностические пункции жидкостных образований забрюшинного пространства и брюшной полости под контролем ультрасонографии с обязательным микробиологическим исследованием пунктата.
Объем и длительность проводимой интенсивной терапии, показания к операции определяли на основании данных комплексной оценки характера и масштаба поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости, интегральной оценки тяжести состояния больного по международным и разработанным в клинике методикам. Для оценки степени тяжести состояния больных использовали интегральные системы-шкалы (Ranson, Glasgow, APACHE II, SOFA, ТФС, ИБП) в сопоставлении с клинико-лабораторными данными в различные сроки заболевания, что позволяло объективизировать степень тяжести состояния больных при различных формах панкреонекроза. Клиническая стратификация синдрома системной воспалительной реакции проводилась в соответствии с критериями, сформулированными на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состоянии в Чикаго (1991 г.) с дополнениями R.С.Bone (1997 г.) и М.S.Rangel-Frausto и R.Р.Wenzel (1997 г.) [14] в интерпретации, принятой в клинике факультетской хирургии РГМУ [1].
Всем больным до и после оперативного вмешательства проводили комплексное лечение только в условиях отделения интенсивной терапии, включавшее массивную инфузионную, антиферментную, антибактериальную терапию, селективные блокаторы желудочной и панкреатической секреции (препараты соматостатина).
Показанием к операции служили: 1) инфицированные формы панкреонекроза независимо от степени полиорганных нарушений; 2) неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 1—3 суток, прогрессирующая полиорганная недостаточность, что, как правило, свидетельствует о крупномасштабном характере поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки или «латентном» развитии инфицированных форм панкреонекроза [2].
В соответствии с клиническими, морфологическими и бактериологическими данными выделены 2 группы больных. В 1-ю включены 14 больных со стерильным панкреонекрозом (8 мужчин и 6 женщин). 2-ю группу составили пациенты (8 мужчин и 2 женщины) с инфицированными формами панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз1 инфицированный панкреонекроз и панкреатический абсцесс, панкреатический абсцесс) (табл. 1).
Определение концентрации ПКТ плазмы проводили иммунолюминометрическим и иммунофер-ментным методами (ВRAHMS Diagnostica GmbH, Berlin, Germany). В основе методов лежит реакция двух моноклональных антител с двумя позициями молекулы ПКТ (кальцитонином и катакальцином), при этом исключается перекрестное взаимодействие [17]. Для иммунохемилюминесцентного исследования использовали 20 мкл плазмы больного. Тест выполняли в течение 2 ч с конечным счетом результатов на полуавтоматическом анализаторе Ciba-Corning Magic® Lite II, «Bayer». Предел обнаружения составлял 0,1 нг/мл. Иммуноферментный метод позволял проводить экспресс-диагностику, показывая при этом приблизительный уровень содержания ПКТ (в пределах <0,5 нг/мл; от 0,5 до 2 нг/мл; от 2 до 10 нг/мл; >10 нг/мл) в течение 30-45 мин. Параллельно для сравнения исследовали содержание С-реактивного белка плазмы методом преципитации в капилляре.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев (Стьюдента, Фишера, ( - квадрат, Манна - Уитни, коэффициента ранговой корреляции Спирмена). Показатели чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической значимости определены в соответствии с рекомендациями R. H. Fletcher и соавт. (1998 г.) [3].
 
Результаты
Анализ основных демографических показателей, причин и структуры клинических форм деструктивного панкреатита, представленный в табл. 1, показал, что в выделенных группах пациенты не отличались по возрасту и этиологии. В 1-й группе сроки от начала заболевания до госпитализации в хирургический стационар были недостоверно меньше (33±23 ч), чем в группе больных инфицированным панкреонекрозом (38±26 ч). Вместе с тем интегральная оценка степени тяжести оперированных больных (табл. 2) свидетельствовала о том, что пациенты инфицированным панкреонекрозом являлись наиболее тяжелой категорией больных деструктивным панкреатитом. Обращает на себя внимание тот факт, что диагноз инфицированного панкреонекроза по традиционным клиническим, инструментальным и лабораторным данным был установлен в среднем на 8 ч позднее, чем у больных стерильным панкреонекрозом.
На этом фоне выявлено значительное повышение концентрации ПКТ у пациентов инфицированным панкреонекрозом. Так, средний уровень ПКТ был значительно выше, чем в группе больных стерильным панкреонекрозом, при обследовании которых обнаружены нормальные или незначительно повышенные показатели (табл. 3).
Результаты лабораторных исследований
Установлено, что у больных инфицированным панкреонекрозом степень увеличения концентрации ПКТ отражала тяжесть системной воспалительной реакции в виде признаков полиорганной недостаточности (ПОН). Однако развитие «ранней» ПОН у двух пациентов со стерильным панкреонекрозом не сопровождалось повышением уровня ПКТ. У этих больных, оперированных ввиду прогрессирующей ПОН, мы не выявили повышения концентрации.
ПКТ даже после обширного хирургического вмешательства (бисубкостальная лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, некрэтомия, санация и дренирование забрюшинной клетчатки, брюшной полости, лапаростомия). Во 2-й группе максимальную концентрацию ПКТ наблюдали у больных до хирургического вмешательства - 4,17±1,98 нг/мл (1,95-6,73 нг/мл). В послеоперационном периоде уровень ПКТ в течение первых 3-х суток оставался значимо высоким вплоть до 4-5 суток с последующим снижением до субнормальных или нормальных цифр к 12 – 14 дню. В этой клинической группе у больных с распространенным некротическим процессом, о чем свидетельствовали ИБП более 7 баллов, концентрация ПКТ была достоверно выше - 2,74±3,99 нг/мл (0,212-21,82 нг/мл), чем при ИБП менее 7 баллов - 0,24±0,39 нг/мл, (0,08-0,749 нг/мл); p<0,05. Интересно, что у 6 больных с фатальным течением инфицированного панкреонекроза отмечен более высокий средний уровень концентрации ПКТ - 3,72±4,89 нг/мл, (0,08 - 21,82 нг/мл) в сравнении с выздоровевшими - 1,28±1,74 нг/мл (0,08-6,732 нг/мл), p<0,05. Исследования показали, что концентрация ПКТ коррелирует с тяжестью состояния больных по шкалам APACHE II и SOFA. Так, в 1-й группе больных между уровнем ПКТ и APACHE II выявлена сильная и прямая корреляционная зависимость (r=0,69), ПКТ и SOFA (r=0,62). Во 2-й группе эти показатели и соответствовали r=0,58 и 0,91 (p<0,05). У больных инфицированным панкреонекрозом максимальные значения APAСНЕ II 20±11 баллов соответствовали максимальному уровню ПКТ - 9,86±6,5 нг/мл. В 1-й группе больных значения APACHE II достигали 8,27±1,35 балла, а уровень ПКТ оставался низким - 0,54±0,37 нг/мл (p<0,05).
Чувствительность и специфичность этого теста в прогнозировании развития инфицированных форм панкреонекроза превосходили таковые клинико-лабораторных признаков, составляющих симптомокомплекс сепсиса (температура тела, количество лейкоцитов крови, ЛИИ и СОЭ) (табл. 4). Чувствительность теста была максимальной, если дважды в течение суток выявляли высокие уровни ПКТ (>2,0 нг/мл при норме <0,5 нг/мл). Положительная прогностическая значимость ПКТ при инфицированном панкреонекрозе была самой высокой в сравнении с другими показателями и достигала 93,1%.
Сравнение показателей ПКТ и лабораторных исследований в клинических группах
При исследовании содержания С-реактивного белка в 1-й группе больных показатели были несколько ниже, чем во 2-й (различия в группах недостоверны) (см. табл. 3). При этом в обеих группах у пациентов отмечалось стабильное, монотонное повышение концентрации С-реактивного белка (в пределах 2-5,5 мм) без явной динамики в течение всего периода наблюдения. Не выявлено какой-либо связи со степенью выраженности системной воспалительной реакции, формой панкреатита.
 
Обсуждение
Как показали проведенные исследования, инфицированные формы панкреонекроза и связанная с ними выраженная системная воспалительная реакция являются определяющими факторами эволюции деструктивного панкреатита. Этому соответствует высокая частота выявления ССВР-4, тяжелого сепсиса, инфекционно-токсического (септического) шока при панкреатогенной инфекции в сравнении со стерильным (абактериальным) процессом. Даже при наличии распространенного панкреонекроза, что немаловажно для процесса его инфицирования, летальность не превышает 10% до тех пор, пока очаг некротической деструкции остается стерильным [21]. Как показывают клинические и лабораторные наблюдения, панкреонекроз сопровождается развитием системной воспалительной реакции даже при отсутствии инфекции, а традиционно используемые показатели воспаления не являются специфичными и чувствительными для диагностики панкреатогенной инфекции. Учитывая отсутствие надежных клинических или лабораторных критериев, в настоящее время наиболее ранним и точным методом дифференциального диагноза стерильного и инфицированного панкреонекроза считается контролируемая ультрасонографией или компьютерной томографией тонкоигольная аспирация с последующим микробиологическим и гистологическим исследованием пунктата [15]. Чувствительность, специфичность и точность этого инструментального метода достигают 91, 79 и 84% соответственно [15]. Вместе с тем использование новых диагностических технологий ограничено потребностью в специальном оборудовании и персонале, обладающем опытом подобных вмешательств, а в ряде ситуаций сопряжено с риском развития серьезных осложнений, в том числе вторичного нозокомиального инфицирования. По этим причинам поиск точного и простого лабораторного маркера, позволяющего улучшить качество диагностики инфицированных форм панкреонекроза, сделать ее более доступной, дешевой и менее инвазивной, является одной из основных проблем неотложной панкреатологии. С этих позиций определение концентрации ПКТ плазмы привлекает все большее внимание панкреатологов. В немногочисленных исследованиях показана тесная взаимосвязь между концентрацией ПКТ и степенью выраженности системного воспалительного ответа, тяжестью инфекционного процесса и состояния больных [9, 15].
Результаты наших исследований позволяют считать определение концентрации ПКТ в плазме больных деструктивным панкреатитом оптимальным лабораторным тестом для дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных форм панкреонекроза. Нам представляется важным отметить, что применение представленного теста наиболее оправданно в сомнительных и трудных ситуациях, когда «исчерпан» или отсутствует арсенал имеющихся доказательных методов диагностики, а состояние больного панкреонекрозом продолжает ухудшаться или не имеет сколько-нибудь отчетливой тенденции к улучшению при проведении адекватной интенсивной терапии. Пороговым уровнем, подтверждающим инфицирование очагов панкреонекроза или персистирующий панкреатогенный сепсис, является концентрация ПКТ>1,8 нг/мл [14]. Наши данные согласуются с результатами исследований B.Rau и соавт. (2000 г.), показавшим, что обнаружение данной пороговой концентрации по меньшей мере в течение двух дней подряд указывает на наличие инфицированного процесса с 95% чувствительностью, 85% специфичностью и 90% точностью, что превышает соответствующие показатели при использовании метода диагностических пункций [14]. Полученные нами результаты свидетельствуют о развитии более выраженной системной воспалительной реакции при инфицированных формах панкреонекроза по сравнению со стерильным. Этот факт подтвержден и выявленной корреляцией концентрации ПКТ с тяжестью состояния больных по интегральным системам-шкалам (APACHE II, SOFA, Ranson, Glasgow, ТФС) у больных панкреонекрозом.
По нашим данным, прокальцитонин является «тонким» биохимическим показателем, характеризующим не только развитие инфицированного процесса, но и тяжесть системных проявлений панкреатогенной инфекции. Наблюдаемое нами быстрое снижение концентрации ПКТ вслед за адекватным оперативным вмешательством позволяет предполагать его использование в качестве точного параметра полноценности некрэктомии и этапных санаций забрюшинного пространства и брюшной полости у больных панкреонекрозом. О специфичности ПКТ-теста в качестве маркера системной воспалительной реакции инфекционного генеза свидетельствует не только проведенный статистический анализ, но и установленное в нашем исследовании отсутствие значимого повышения концентрации ПКТ после обширных операций по поводу панкреонекроза. Этот факт подтверждает важную клинико-диагностическую характеристику ПКТ-теста - существенное увеличение концентрации ПКТ происходит только при генерализованной бактериальной инфекции. Так, повышение уровня ПКТ установлено после операций с искусственным кровообращением, после которых также развивается системная воспалительная реакция, однако его концентрация в этих случаях не превышает 0,5-1,0 нг/мл [10].
Определение С-реактивного белка (С-РБ) методом преципитации в капилляре было малоинформативным. Отчасти это можно объяснить недостат ками используемого нами полуколичественного метода. Однако и количественные лабораторные исследования имеют существенные недостатки: от начала заболевания увеличение концентрации С-РБ при сепсисе происходит в среднем на 24 ч позднее, чем других маркеров, таких как ПКТ или цитокины (IL-б, IL-10, TNF-α) [18]; уровень С-РБ в плазме остается повышенным в течение нескольких дней после устранения инфекции [12]; концентрация С-РБ не отражает тяжести инфекционнного процесса и может диспропорционально увеличиваться при «малых» инфекциях [12, 20]; С-РБ не позволяет дифференцировать воспалительную реакцию инфекционного и неинфекционного генеза (аутоимунные и ревматические расстройства [6, 19], инфаркт миокарда, злокачественные опухоли, послеоперационный период [11]). По этим причинам исследование концентрации С-РБ для диагностики, адекватной оценки тяжести сепсиса и прогноза менее значимо, чем использование ПКТ-теста.
 
Выводы
  • 1. Определение концентрации ПКТ является высокоспецифичным и чувствительным биохимическим тестом в дифференциальной диагностике инфицированного и стерильного панкреонекроза.
Литература
См. печатное издание журнала "Анналы хирургии", № 4, 2001.